Home » Nemoci z koupání 1/3

Nemoci z koupání

1. Pohlaví:



2. Věk:

3. Kontaktní údaje * (mail, telefon) nepovinné, ale užitečné údaje pro případné upřesnění informací:

4. Místo koupání (pokud je to možné, přesná lokalizace):

5. Datum koupání (pokud již nevíte přesně, uveďte aspoň týden nebo měsíc):

6. Počet koupajících se osob v daném místě a dni:





7. Přibližná délka pobytu ve vodě (za den):

8. Typ vodní aktivity: (můžete zaškrtnout i více možností)






9. Napili jste se při koupání vody?



10. Doba (v hodinách či dnech), za jak dlouho od kontaktu s vodou se objevily první příznaky onemocnění:

11. Projevy onemocnění (prosíme o podrobnější popis):

12. Délka trvání onemocnění:

13. Navštívil(a) jste kvůli tomuto onemocnění lékaře?



pokud ano, za jak dlouho po objevení příznaků:

pokud ano, jaká byla diagnóza?

14. Byla nutná léčba?



15. Byla nutná hospitalizace?



16. Víte ještě o jiném případu, výskytu zdravotních problémů z téže vody? Prosíme, uveďte:

17. Zde můžete uvést jakékoli další informace, které považujete v této souvislosti za důležité (např. zdravotní stav či léčba, které mohou nějakým způsobem souviset s projevy onemocnění, úhyn ryb v dané lokalitě, chov zemědělských zvířat v blízkosti koupacího místa, zákal vody ad.):

*Kontakt slouží jen pro případ potřeby upřesnění poskytnutých informací. Po získání těchto informací jsou kontaktní údaje vymazány. Další zpracování a prezentace výsledků se již děje ve zcela anonymní podobě, takže nemusíte mít obavu ze zneužití poskytnutých údajů. Odesláním formuláře souhlasíte s tímto zpracováním osobních údajů. Zpracování osobních údajů probíhá v souladu s Nařízením GDPR a zákonem č. 110/2019 Sb. o zpracování osobních údajů. Více informací o zpracování osobních údajů v rámci Státního zdravotního ústavu získáte na http://szu.cz/gdpr