SZÚ

Kontaktní údaje


Státní zdravotní ústav
Šrobárova 48
Praha 10, 100 42
Tel.: 26708 1111
E-mail: zdravust@szu_cz
Datová schránka: ymkj9r5
IČ: 75010330
DIČ: CZ75010330
Č. účtu: 1730101/0710
Profily zadavatele:
e-Gordion
Tendermarket
Home » Nemoci z koupání 1/3

Nemoci z koupání

1. Pohlaví:



2. Věk:

3. Jméno* a kontakt (mail, telefon) nepovinné, ale užitečné údaje pro případné upřesnění informací:

4. Místo koupání (pokud je to možné, přesná lokalizace):

5. Datum koupání (pokud již nevíte přesně, uveďte aspoň týden nebo měsíc):

6. Počet koupajících se osob v daném místě a dni:





7. Přibližná délka pobytu ve vodě (za den):

8. Typ vodní aktivity: (můžete zaškrtnout i více možností)






9. Napili jste se při koupání vody?



10. Doba (v hodinách či dnech), za jak dlouho od kontaktu s vodou se objevily první příznaky onemocnění:

11. Projevy onemocnění (prosíme o podrobnější popis):

12. Délka trvání onemocnění:

13. Navštívil(a) jste kvůli tomuto onemocnění lékaře?



pokud ano, za jak dlouho po objevení příznaků:

pokud ano, jaká byla diagnóza?

14. Byla nutná léčba?



15. Byla nutná hospitalizace?



16. Víte ještě o jiném případu, výskytu zdravotních problémů z téže vody? Prosíme, uveďte:

17. Zde můžete uvést jakékoli další informace, které považujete v této souvislosti za důležité (např. zdravotní stav či léčba, které mohou nějakým způsobem souviset s projevy onemocnění, úhyn ryb v dané lokalitě, chov zemědělských zvířat v blízkosti koupacího místa, zákal vody ad.):

*Jméno a kontakt slouží zpracovatelům dotazníku jen pro případ potřeby upřesnění poskytnutých informací. Další zpracování a prezentace výsledků se již děje ve zcela anonymní podobě, takže nemusíte mít obavu ze zneužití poskytnutých údajů, protože s nimi bude nakládáno ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů.