A.    Klinické vzorky pro vyšetření citlivosti

• Citlivost kantibiotikům (včetně průkazu indukované rezistence ke klindamycinu) se vyšetřuje pouze u izolátů Staphylococcus aureus zrelevantních vzorků, odebraných vsouvislosti sklinicky manifestní infekcí, případně u kmenů MRSA, izolovaných zvýtěrů od nosičů.
• Nevyšetření indukované rezistence ke klindamycinu u kmenů S. aureus (případně u dalších druhů stafylokoků) může být příčinou selhání klindamycinu vléčbě /1/.

 B.    Rezistence ke skupině antibiotik MLS_B  /2,3/

• Antibiotika ze skupiny MLS_B, ke kterým patří 14- a 16-členné makrolidy, 15-členný azalid azitromycin, linkosamidy linkomycin a klindamycin, a streptograminy skupiny B, mají stejný nebo velmi podobný mechanizmus účinku na grampozitivní koky.
• Rezistence kantibiotikům skupiny MLS_B může být způsobena různými mechanizmy. Nejčastěji je řízena geny erm (u stafylokoků jsou to geny ermA, ermB a ermC). Tyto geny determinují produkci ribozomální metylázy (erythromycin ribosomal methylase), která modifikuje cílové místo účinku všech antibiotik skupiny MLS_B na ribozomu methylací 23S rRNA.
• Geny msrA, které u stafylokoků řídí eflux makrolidů a azalidů zbuňky, se jako příčina rezistence uplatňují méně často. U kmenů stímto typem rezistence je účinek klindamycinu zachován.
• Geny erm i msr jsou schopny rychle se šířit horizontálně, prostřednictvím transpozonů, nebo vertikálně, jako klony rezistentních kmenů.
• Bodové mutace, vgenech kódujících ribozomální proteiny, se na chromozomu stafylokoků jako příčina rezistence vyskytují vzácně. Mohou být například příčinou samostatné rezistence kmene klinkosamidům při zachování citlivosti kostatním antibiotikům skupiny MLS_B.

 C.    Fenotyp rezistence k antibiotikům MLS_B /4,7/

• Fenotypová exprese rezistence stafylokoků kantibiotikům skupiny MLS_B závisí na tom, zda je rezistence způsobena metylázou syntetizovanou konstitutivně (gen ermB) nebo indukovaně (geny ermA a erm C), nebo zda je způsobena efluxem (geny msrA).
  • Konstitutivní fenotyp (cMLS): je snadno rozpoznatelný, neboť inhibiční zóny (IZ) nebo minimální inhibiční koncentrace (MIC) erytromycinu a klindamycinu jsou vkategorii rezistence.
  • Indukovaný fenotyp (iMLS): IZ nebo MIC erytromycinu jsou v kategorii rezistence, MIC klindamycinu (a obvykle i IZ) jsou v citlivé kategorii. K odhalení indukované rezistence ke klindamycinu lze použít například diskovou difuzní metodu s předepsaným uspořádáním disků, tzv. D-test, (viz dále).
  • M fenotyp (eflux): IZ nebo MIC erytromycinu jsou vkategorii rezistence, IZ nebo MIC klindamycinu jsou vkategorii citlivosti.
• Buňka stafylokoka může obsahovat kombinaci různých genů, inaktivujících antibiotika skupiny MLS_B, a fenotyp rezistence se může projevit nejednoznačně (např růstem kolonií uvnitř IZ v rozdílné kvantitě).

 D.    D - test k průkazu indukované rezistence

• Indukovanou rezistenci nelze prokázat vyšetřením MIC,neboť distribuce MIC klindamycinu u stafylokoků produkujících a neprodukujících ribozomální metylázu je téměř identická.
• Klindamycin je špatný induktor ribozomální metylázy, erytromycin však produkci tohoto enzymu indukuje.Kvyšetření indukované rezistence lze proto použít rutinní diskovou difuzní metodu /5/ za předpokladu, že disk sklindamycinem je umístěn vsousedství disku serytromycinem /4,6/.
• Vzdálenost mezi disky erytromycinu a klindamycinu u stafylokoků není tak přísně vymezena jako u streptokoků. Kvyšetření lze použít dispenzor disků, nepřesáhne-li vzdálenost mezi okraji disků serytromycinem a klindamycinem 26 mm /7/.

    Tabulka 1. Podmínky pro vyšetření fenotypu rezistence stafylokoků k antibiotikům MLS_B. 

 E.    Hodnocení výsledků

• Změří se průměr inhibiční zóny (IZ) od jejího okraje se zřetelnou inhibicí růstu.
• Průměry IZ kontrolního kmene musí být vrozmezí uvedeném vtabulce 2.
• Vyšetřovaný kmen je kantibiotikům rezistentní, vytváří-li IZ o průměru menším, než je hraniční průměr IZ pro citlivé kmeny vtabulce 2.
• Vytvoření deformované IZ ve tvaru písmene D (D zóny) kolem klindamycinu v oblasti sousedící sdiskem erytromycinu svědčí o indukované rezistenci kantibiotikům MLS_B.
• Vytvoření deformované IZ, uvnitř které rostou kolonie (D⁺ zóna), je způsobena přítomností více genů erm.

    Tabulka 2. Hraniční průměry inhibičních zón (IZ) pro citlivé kmeny stafylokoků a přípustné rozmezí inhibičních zón kontrolního kmene S. aureus CNCTC 5481.

 F.    Interpretace výsledků

• Vtabulce 3 je fenotyp rezistence stafylokoků k antibiotikům skupiny MLS_B podle průměru a charakteru inhibičních zón kolem erytromycinu a klindamycinu.
• Interpretace výsledků vyšetření citlivosti ke klindamycinu je vtabulce 4.

    Tabulka 3. Fenotyp rezistence stafylokoků k antibiotikům skupiny MLS_B a hodnocení podle výsledků diskové metody.

Fenotyp	Charakter inhibiční zóny (IZ)	Obrázek
citlivý	kmen kolem disků s ERY a CLI vytváří IZ shodné, nebo o větším průměru než je limit pro citlivé kmeny*
cMLS (konstitutivní rezistence)	kmen kolem disků s ERY a CLI nevytváří IZ žádné, nebo o menším průměru než je limit pro citlivé kmeny*
iMLS (indukovaná rezistence)	kmen vytváří deformovanou IZ (D zónu) kolem disku s CLI v oblasti sousedící s diskem s ERY, kolem nějž nevytváří IZ žádné, nebo o menším průměru než je limit pro citlivé kmeny*
	kmen vytváří charakteristickou deformovanou IZ kolem disku s CLI, uvnitř které rostou kolonie (D+ zóna) v oblasti sousedící s diskem s ERY, kolem nějž nevytváří IZ žádné, nebo o menším průměru než je limit pro citlivé kmeny*
M (eflux)	kmen kolem disku s ERY vytváří IZ menší než je limit pro citlivé kmeny v tabulce 2, IZ kolem disku s CLI není deformována a má průměr stejný nebo větší než je limit pro citlivé kmeny*

    IZ - inhibiční zóna; ERY - erytromycin, CLI - klindamycin

    legenda k obrázkům: a) erytromycin (15µg), b) klindamycin (2µg)

    * viz tabulka 2

    Tabulka 4. Interpretace výsledků.

 F.    Sdělování výsledků

• Klindamycin je alternativa oxacilinu u některých infekcí, způsobených kmeny Staphylococcus aureus /1/.
• U infekcí kůže a měkkých tkání, způsobených komunitními kmeny MRSA (kmeny S. aureus rezistentními koxacilinu a citlivými květšině dalších antibiotik), je klindamycin (vedle ko-trimoxazolu) jednou zprioritních terapeutických alternativ /1/.
• Podle konsensu zástupců odborných společností ČLS JEP je „erytromycin alternativa oxacilinu (při přecitlivělosti) u povrchové infekce malého rozsahu způsobené S. aureus, nelze-li použít klindamycin" /8/. Použití jiných makrolidů (roxitromycinu, spiramycinu, klaritromycinu) a azitromycinu kléčbě stafylokokových infekcí se nepředpokládá. Proto se sdělování výsledků vyšetření citlivosti kantibiotikům skupiny MLS_B podle fenotypu vtabulce 3 omezuje jen na erytromycin a klindamycin.

Literatura

1)     Lewis JS, Jorgensen JH. Inducible clindamycin resistance in staphylococci: Should clinicians and microbiologists be concerned? Clin Infect Dis 2005;40:280-285.

2)     Roberts MC, Sutcliffe J, Courvalin P, Jensen LB, Rood J, Seppälä H. Nomenclature for macrolide and macrolide-lincosamide-streptogramin B resistance determinants. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:2823-2830.

3)     Nakajama Y. Mechanisms of bacterial resistance to macrolide antibiotics. J Infect Chemother 1999;5:61-74.

4)     Steward CD, Raney PM, Morrell AK, Williams PP, McDoughal LK, Jewitt L, McGowan JE Jr, Tenover FC. Testing for induction of clindamycin resistance in erythromycin-resistant isolates of Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2005;43:1716-1721.

5)     Urbášková P. Rezistence bakterií k antibiotikům. Vybrané metody. Trios 1998.

6)     Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standard, Ninth Edition. Clinical and Laboratory Standards Document M2-A9 (ISBN 1-56238-586-0). Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Waley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898, USA, 2006.

7)     Fiebelkorn KR, Crawford SA, McElmeel, Jorgensen JH. Practical disk diffusion method for detection of inducible clindamycin resistance in Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci. J Clin Microbiol 2003;41:4740-4744.

8)     Urbášková P, Marešová V, Jindrák J, Nýč O, Suchopár J, Sechser T, Hoza J, Karen I, Švihovec J. Konsenzus používání antibiotik II. Makrolidová antibiotika. Praktický lékař 2003;83(10):563-571.

NRL pro antibiotika, Centrum epidemiologie a mikrobiologie,

Státní zdravotní ústav Praha