SZÚ

Kontaktní údaje


Státní zdravotní ústav
Šrobárova 49/48
Praha 10, 100 00
Tel.: 26708 1111
E-mail: zdravust@szu_cz
Běžný tvar e-mailu zaměstnanců SZÚ:
jmeno.prijmeni @ szu.cz
Datová schránka: ymkj9r5
IČ: 75010330
DIČ: CZ75010330
Č. účtu: 1730101/0710
Profily zadavatele:
e-Gordion
Tendermarket
NEN
Home » Centra » Centrum epidemiologie a mikrobiologie » Národní referenční pracoviště v CEM » Národní referenční laboratoř pro antibiotika » Doporučené postupy » Streptokoky - průkaz fenotypu rezistence k...
Stáhnout článek jako PDF Vytisknout

Streptokoky - průkaz fenotypu rezistence k antibiotikům ze skupiny makrolidů, linkosamidů a streptograminuB


Revize 27. 1. 2014

 

A.   Klinické vzorky pro vyšetření citlivosti

  • Citlivost k antibiotikům (včetně průkazu indukované rezistence ke klindamycinu) se vyšetřuje pouze u izolátů Streptococcus spp. (včetně S. pneumoniae) izolovaných z relevantních vzorků, odebraných v souvislosti s klinicky manifestní infekcí.
  • U pacientů s tonzilitidou je kultivace a vyšetření citlivosti kmenů Streptococcus pyogenes izolovaných z výtěru z krku metodou volby.

B.   Rezistence ke skupině MLSB  /1/

  • Antibiotika ze skupiny MLSB, ke kterým patří 14- a 16-členné makrolidy (erytromycin, klaritromycin, spiramycin), 15-členný azalid azitromycin, linkosamidy linkomycin a klindamycin, a streptograminy skupiny B, mají stejný nebo velmi podobný mechanizmus účinku na grampozitivní koky.
  • U rodu Streptococcus spp.  je rezistence k antibiotikům ze skupiny MLSB nejčastěji řízena geny erm (erythromycin ribosomal methylase).
  • Geny ermB a ermA determinují produkci ribozomální metylázy inaktivující všechny 14-, 15- a 16-členné makrolidy, azalidy a streptograminB (MLSB).
  • Méně často se uplatňují geny mef, které řídí eflux 14- a 15-členných makrolidů a azalidů z buňky, nikoli však linkosamidů a streptograminu. U kmenů s tímto typem rezistence je účinek klindamycinu zachován.
  • Geny erm i mef jsou schopny rychle se šířit horizontálně, prostřednictvím transpozonů, nebo vertikálně, jako klony rezistentních kmenů.
  • Bodové mutace v genech na chromozomu kódujících ribozomální proteiny se jako příčina rezistence streptokoků vyskytují vzácně.

C.   Fenotyp rezistence k antibiotikům MLSB

  • Fenotypová exprese rezistence u Streptococcus spp.  k antibiotikům skupiny MLSB závisí na tom, zda je rezistence způsobena metylázou syntetizovanou konstitutivně (gen ermB) nebo indukovaně (geny ermA), nebo zda je způsobena efluxem (geny mef).
    • Konstitutivní fenotyp (cMLS): je snadno rozpoznatelný, neboť inhibiční zóny (IZ) nebo minimální inhibiční koncentrace (MIC) erytromycinu a klindamycinu jsou v kategorii rezistence.
    • Indukovaný fenotyp (iMLS): IZ nebo MIC erytromycinu jsou v kategorii rezistence, MIC klindamycinu (a obvykle i IZ) jsou v citlivé kategorii. K odhalení indukované rezistence ke klindamycinu lze použít například diskovou difuzní metodu s předepsaným uspořádáním disků, tzv. D-test, (viz dále).
    • M fenotyp (eflux): IZ nebo MIC erytromycinu jsou v kategorii rezistence, IZ nebo MIC klindamycinu jsou v kategorii citlivosti.
  • Kmeny Streptococcus spp. mohou obsahovat kombinaci různých genů, inaktivujících antibiotika skupiny MLSB, a fenotyp rezistence se může projevit nejednoznačně (např. růstem kolonií uvnitř IZ v rozdílné kvantitě).

D.    Průkaz indukované rezistence (D - test) 

  • Indukovanou rezistenci nelze prokázat vyšetřením MIC, neboť distribuce MIC klindamycinu u kmenů citlivých k antibiotikům skupiny MLSB a kmenů s iMLS je téměř identická.
  • Klindamycin je špatný induktor ribozomální metylázy, erytromycin však produkci tohoto enzymu indukuje. K vyšetření indukované rezistence lze proto použít rutinní diskovou difuzní metodu za předpokladu, že disk s klindamycinem je umístěn v sousedství disku s erytromycinem.
  • Vzdálenost mezi okraji disků erytromycinu a klindamycinu u stafylokoků musí být v rozmezí 12-16 mm. Při dodržení této podmínky lze k vyšetření použít dispenzor disků.

 

Tabulka 1. Podmínky pro vyšetření fenotypu rezistence stafylokoků k antibiotikům MLSB /2,3/.

Půda

 Mueller Hinton agar s 5% defibrinované koňské krve a 20 mg/l β-NAD (MH-F agar)

Objem inokula

 2 – 5 ml ve fyziologickém roztoku

Příprava inokula

Přímá metoda roztěrem kolonií z kultury na agaru vyrostlé na MH-F agaru přes noc

Koncentrace inokula

0,5 dle McFarlandova zákalu

Disky

Erytromycin 15 µg, klindamycin 2 µg

Uspořádání disků

Vzdálenost 12-16 mm mezi okraji disků erytromycinem a klindamycinem

Inkubace

5 % CO2, 35±1ºC, 18±2 h

Hodnocení

V misce s odkrytým víčkem se při pohledu zpředu v odraženém světle změří průměr mezi okraji inhibiční zóny nevykazujícími žádný růst

Kontrolní kmen

S. pneumoniae ATCC 49619*

* Kopie S. pneumoniae ATCC 49619 v českých sbírkách kmenů: S. pneumoniae CNCTC 5043, S. pneumoniae CCM 4501.

 

E.    Hodnocení výsledků

  • Změří se průměr inhibiční zóny (IZ) od jejího okraje se zřetelnou inhibicí růstu.
  • Průměry IZ kontrolních kmenů musí být v rozmezí uvedeném v tabulce 2.
  • Vyšetřovaný kmen je k antibiotikům rezistentní, vytváří-li IZ o průměru menším, než je hraniční průměr IZ pro citlivé kmeny v tabulce 2.
  • Vytvoření deformované IZ ve tvaru písmene D (D zóny) kolem klindamycinu v oblasti sousedící s diskem erytromycinu svědčí o indukované rezistenci k antibiotikům MLSB.
  • Vytvoření deformované IZ, uvnitř které rostou kolonie (D+ zóna), může být způsobena přítomností různých genů MLSB rezistence.
  • Tabulka 3 obsahuje fenotypy rezistence Streptococcus spp. k antibiotikům skupiny MLSB, odvozené podle průměru a charakteru inhibičních zón kolem erytromycinu a klindamycinu.

 

Tabulka 2. Hraniční průměry inhibičních zón (IZ) pro citlivé kmeny Streptococcus spp. a přípustné rozmezí inhibičních zón kontrolního kmene S. pneumoniae ATCC 49619*.

                            Antibiotikum

Obsah disku

Bakterie

 

Hraniční průměry IZ

pro citlivé kmeny /3/

Přípustné rozmezí IZ  

S. pneumoniae

ATCC 29213*/4/

Erytromycin (ERY)

15 µg

Streptokoky sk. A, B, C, G

≥ 21 mm

26 – 32 mm

S. pneumoniae

≥ 22 mm

Viridující streptokoky

ND

Klindamycin

(CLI)

2 µg

Streptokoky sk. A, B, C, G

≥ 17 mm

22 – 28 mm

S. pneumoniae

≥ 19 mm

Viridující streptokoky

≥ 19 mm

* Kopie S. pneumoniae ATCC 49619 v českých sbírkách kmenů: S. pneumoniae CNCTC 5043, S. pneumoniae CCM 4501; IZ: inhibiční zóna; ND: neudáno.

 

Tabulka 3. Fenotyp rezistence Streptococcus spp.  k antibiotikům skupiny MLSB a hodnocení podle výsledků diskové metody.

Fenotyp

Charakter inhibiční zóny

obrázek

citlivý

kmen kolem disků s ERY a CLI vytváří IZ shodné, nebo o větším průměru než je limit pro citlivé kmeny* 

Streptococcus pyogenes, erytromycin citlivý

cMLS (konstitutivní rezistence)

kmen kolem disků s ERY a CLI nevytváří IZ žádné, nebo o menším průměru než je limit pro citlivé kmeny* 

Streptococcus pyogenes, cMLS rezistence

iMLS

(indukovaná rezistence)

kmen vytváří deformovanou IZ (D zónu) kolem disku s CLI v   oblasti, sousedící s diskem s ERY, kolem nějž nevytváří IZ žádné, nebo o menším průměru než je limit pro citlivé kmeny*  

Streptococcus pyogenes, iMLS rezistence

M (eflux)

kmen kolem disku s ERY vytváří IZ menší než je limit pro citlivé kmeny v tabulce 2, IZ kolem disku s CLI není deformována a má průměr stejný nebo větší než je limit pro citlivé kmeny*  

Streptococcus pyogenes, M fenotyp (eflux) rezistence

IZ - inhibiční zóna; ERY - erytromycin, CLI - klindamycin

 legenda k obrázkům: a) erytromycin (15µg), b) klindamycin (2µg)

* viz tabulka 2

 

Tabulka 4. Interpretace výsledků/3/.

Fenotyp

Interpretace

citlivý

Kmen je citlivý k erytromycinu* i ke klindamycinu

cMLS (konstitutivní rezistence)

Kmen je rezistentní k erytromycinu* i klindamycinu

iMLS (indukovaná rezistence)

Kmen je rezistentní k erytromycinu* i klindamycinu;  krátkodobé použití klindamycinu, viz sdělování výsledků

M (eflux)

 Kmen je rezistentní k erytromycinu* a citlivý ke klindamycinu

 * a k dalším antibiotikům skupiny MLSB

 

F.     Sdělování výsledků

  • Klindamycin je alternativa penicilinu (případně aminopenicilinu) u některých infekcí, způsobených citlivými kmeny, zejména u osob přecitlivělých k penicilinu.
  • Interpretace výsledků vyšetření citlivosti k antibiotikům skupiny MLSB  je v tabulce 4.
  • Při nezbytnosti lze pro krátkodobou léčbu méně závažných infekcí kůže a měkkých tkání použít klindamycin i u kmene s indukovanou rezistencí ke klindamycinu /3/.

 


Literatura

/1/     Roberts MC, Sutcliffe J, Courvalin P, Jensen LB, Rood J, Seppälä H. Nomenclature for macrolide and macrolide-lincosamide-streptogramin B resistance determinants. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:2823-2830.

/2/     European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Disk difussion methodology. Dostupné na http://www.eucast.org/

/3/    European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Dostupné na http://www.eucast.org/

/4/    European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. EUCAST Routine QC tables. Dostupné na http://www.eucast.org/

 

NRL pro antibiotika, Centrum epidemiologie a mikrobiologie,

Státní zdravotní ústav Praha

 

 

 

Nahoru