Podklady o klientovi
Formulář pro dokumentaci vyšetření
PODKLADY O KLIENTOVI Příjmení
……………………………………………Jméno.............. Datum
narození……………………………………Věk..............
Adresa..... Telefon....
Zaměstnání…………………………………………Telefon................ Vzdělání
.
Ošetřující lékař.........
Odborný lékař.........
Doporučení od:....... Důvod návštěvy:
OSOBNÍ ANAMNÉZA
Hlavní diagnóza
|
|
|
Pracovní anamnéza
|
|
|
Pracovní riziko
|
|
RODINNÁ ANAMNÉZA
|
|
Kdo
|
Věk
|
|
Kdo
|
Věk
|
|
Hypertenze
|
|
|
DM
|
|
|
|
KVO
|
|
|
Obezita
|
|
|
|
Nádory
|
|
|
Hypercholesterolémie
|
|
|
|
Jiné
|
|
Terapie.......
Děti..............
ANTROPOMETRICKÁ VYŠETŘENÍ
|
Hmotnost (kg)
|
|
|
|
|
|
|
|
Výška (cm)
|
|
|
|
|
|
|
|
BMI
|
|
|
|
|
|
|
|
WHR nebo obvod pasu
|
|
|
|
|
|
|
|
Stanovení množství tukové hmoty v těle
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KREVNÍ TLAK
|
TK systolický
|
|
|
|
|
|
|
|
TK diastolický
|
|
|
|
|
|
|
KOUŘENÍ
|
Délka kouření:
|
Počet/den:
|
Kouření v rodině:
|
|
Výsledky hodnocení:
|
STRES
|
Riziková skóre dle Bortnerovy škály
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkové skóre Z.A.S.
|
|
|
|
|
|
|
|
Škála sociální readaptace (skóre >150 bodů)
|
|
|
|
|
|
|
|
Sociální opora (skóre >18 bodů)
|
|
|
|
|
|
|
|
Doporučení a závěry:
|
DIETA NEBO POTRAVNÍ DOPLŇKY
TUKOVÝ METABOLISMUS
SACHARIDOVÝ METABOLISMUS
Glykémie náhodná
|
|
|
|
|
|
|
Glykémie nalačno
|
|
|
|
|
|
|
JATERNÍ TESTY
DALŠÍ VYŠETŘENÍ
|
Metabolismus purinů
|
|
|
|
|
|
|
|
Kyselina močová
|
|
|
|
|
|
|
|
Urea
|
|
|
|
|
|
|
|
Kreatinin
|
|
|
|
|
|
|
POZNÁMKY
Nahoru
cz