CHŘIPKA

1. Původce - agens

Virus chřipky (čeleď Orthomyxoviridae). Obsahuje RNA, má lipidový obal, genom sestává z 8 volných segmentů. Jeho typy A, B, C se vzájemně odlišují ribonukleoproteinovým antigenem. V obalu jsou zakotveny antigeny hemaglutinin (H) a neuraminidasa (N), specifické pro typy, respektive subtypy viru. V současné době známe u typu A celkem 16 hemaglutininů (H) a 9 neuraminidáz (N), jež se všechny vyskytují v ptačí říši a mohou se libovolně kombinovat. U lidských kmenů byly popsány hemaglutininy H1, H2 a H3, z neuraminidáz pak N1 a N2. Typy B a C se na subtypy nedělí.

Chřipkové viry podléhají dvěma základním typům antigenních změn, a sice antigennímu driftu

(neboli posunu), který je dán bodovými mutacemi a vyskytuje se u všech 3 typů chřipkových virů. Míra antigenního driftu na jedné straně a promořenost populace na druhé straně předznamenává intenzitu každoroční chřipkové epidemie.  Antigenní shift (neboli zlom) se vyskytuje pouze u typu A, dochází ke kompletní výměně jednoho nebo obou obalových antigenů (H, resp N) a do lidské populace přichází zcela nový subtyp, proti němuž je vnímavost všeobecná a dochází ke vzniku pandemie. Shiftová varianta vzniká v nepravidelných intervalech zhruba 10 - 40 let. Rezervoárem nových subtypů je velmi početná populace migrujících ptáků.

Typ A - způsobuje epidemie i pandemie, výskyt u člověka, dalších savců a ptáků, zvířecí rezervoár v miliardové populaci migrujícího ptactva, epidemiologicky nejzávažnější

Typ B - způsobuje  pouze epidemie, vedle člověka může infikovat i některé další savce (tuleni), nemá zvířecí rezervoár

Typ C - epidemiologicky nejméně závažný, výskyt nejvíce u dětí s velmi mírným klinickým obrazem, infekce popsána i u prasat, nemá zvířecí rezervoár

2. Klinický obraz

Klasická chřipka začíná náhle z pocitu plného zdraví rychlým nástupem vysoké horečky, schváceností, bolestí svalů a kloubů. Respirační příznaky nemusí být v popředí, relativně častý bývá suchý dráždivý kašel jako projev tracheitidy, rýma nepatří mezi typické klinické projevy chřipky. Průměrná doba trvání infekce je u nekomplikovaných případů týden, únavový syndrom však může přetrvávat i výrazně déle.

U perakutně probíhajících případů však může infekce končit úmrtím v prvních dnech onemocnění za příznaků těžké intoxikace.

U dětí předškolního věku a zejména v souvislosti s infekcí způsobenou chřipkou typu B může být i symptomatologie gastrointestinální - zvracení a průjem.

Komplikace: plicní             - bronchopneumonie, pneumonie (sekundární bakteriální)

(Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus

influenzae)

- primární chřipková pneumonie

Komplikace mimoplicní: -  otitis media

-  sinusitida

-  meningoencephalitida

-  zánět srdečního svalu

-  Reyův syndrom

-  myositis, myoglobinurie

3. Laboratorní diagnostika

Nutným předpokladem je dobře provedený nazofaryngeální výtěr v akutní fázi infekce do speciálního virologického média. Rychlou diagnózu je možné provést přímou detekcí antigenu do 1 hodiny, další metody (EIA, IF, PCR) poskytnou výsledek během několika hodin což umožňuje léčbu již vyzkoušenými chemoterapeutiky a časná protiepidemická opatření. K přesnému určení etiologického agens slouží kultivace viru z nazofaryngeálních výtěrů na buněčných kulturách a kuřecích embryích, která umožní i následnou podrobnou charakterizaci izolovaného chřipkového kmene, včetně jeho antigenních změn (optimální doba odběru je 1.- 4. den nemoci). Kultivace viru vyžaduje za ideálních podmínek alespoň 48 hodinový interval, v praxi však v průměru týden včetně bližšího antigenního určení.

4. Výskyt

Chřipka se vyskytuje každoročně epidemicky na celém světě, v našem státě převážně v lednu až dubnu. Typ A vyvolává většinou explozivní epidemie, typ B lokální výskyty, které se postupně šíří. Vznik a rozsah těchto epidemií závisí na promořenosti obyvatelstva a na antigenním charakteru chřipkového viru. Při objevení se nové shiftové varianty dochází k světovým pandemiím.

5. Zdroj - rezervoár

Člověk, zejména v prvních 3 dnech svého onemocnění.

6. Cesta přenosu

Kapénkovou cestou - infekčním aerosolem, ale díky několikahodinovému přežívání viru na kontaminovaných předmětech je důležitá i forma přenosu prostřednictvím klik, telefonních sluchátek, madel u eskalátorů, počítačových myší atd.

7. Inkubační doba

Několik hodin až 3 dny, jen výjimečně delší.

8. Období nakažlivosti

Obvykle v 1.-4. dnu nemoci, vzácně později.

9. Vnímavost

Všeobecná, nejvyšší je u školních dětí a mladých dospělých. Jejich postižením obvykle začíná epidemie. Imunita po onemocnění je přísně typově i kmenově specifická, ochranné protilátky přetrvávají v relativně nízkých titrech dlouhodobě, při styku se stejnou variantou se však rychle boostrují a onemocnění se zpravidla nerozvine, anebo pouze v abortivní formě.  Protilátky nechrání před onemocněním novou variantou. Po očkování dochází rovněž k specifické imunitě k variantám virů, ze kterých je očkovací látka připravena. Imunita po očkování je však kratší než po prožitém onemocnění a trvá zhruba 1 rok.

10. Principy terapie

Nekomplikovaná chřipková infekce nevyžaduje jinou než symptomatickou léčbu. Horečnatý stav lze úspěšně ovlivnit i jednoduchými nefarmakologickými postupy ( chladné nápoje, zábaly lýtek a nohou, ochlazující koupel). Při vysokých horečkách (nad 39°C), které představují zátěž pro krevní oběh, je vhodné nasadit antipyretikum. Lékem první volby je paracetamol, kyselina acetylsalicylová je pro nebezpečí rozvinutí Reyova syndromu kontraindikována. Nutný je dostatečný přívod tekutin, případné tlumení kašle dle klinického obrazu.

Specifická antivirová léčba možná je, v ČR je k dispozici antivirový preparát Tamiflu (oseltamivir). U pacientů, kde není důvod se obávat vážných komplikací, se zpravidla k léčbě antivirotikem nepřistupuje, už s ohledem na vyšší cenu preparátu a de facto nutnost laboratorního průkazu  viru před zahájením léčby. Oseltamivir je indikován v léčbě chřipky typu A a B u osob, kteří z důvodů kontraindikace nebyli proti chřipce očkováni, případně tam, kde očkování selhalo

11.  Epidemiologická  opatření

a)  preventivní

Preventivní opatření vycházejí z výsledků surveillance programu chřipky a virových akutních respiračních infekcí (hlášení akutních respiračních infekcí, sledování cirkulace virů akutních respiračních infekcí a chřipky, sérologické přehledy protilátek proti virům chřipky a akutních respiračních onemocnění). Plnění tohoto programu umožňuje předpověď výskytu uvedených infekcí v příští epidemické sezóně a operativní přípravu plánu organizačních opatření (rozsah a cílení očkovacích akcí).

Spolehlivou prevenci zajišťuje protichřipková vakcinace. Vakcína obsahuje obalové antigeny typu A (subtypu H1N1 a H3N2) a typu B, každoročně obměňované za aktuální varianty. V současné době jsou v ČR registrovány následující inaktivované vakcíny proti chřipce:

Štepené vakcíny: BEGRIVAC (Novartis), FLUARIX (GlaxoSmithKline), VAXIGRIP (Sanofi  Pasteur) Subjednotkové vakcíny: FLUAD (adjuvantní - Novartis), INFLEXAL V (Berna Biotech),  INFLUVAC (Solvay Pharmaceuticals)

Vakcinace se v první řadě doporučuje těm osobám, kde by chřipková infekce mohla výrazně zhoršit a zdekompenzovat základní onemocnění:

- onemocnění a poruchy funkce dýchacího aparátu

- srdeční onemocnění

- chronické onemocnění ledvin

- diabetes mellitus, cystická fibróza

- poruchy imunity a krvetvorby

- pacienti podstupující léčbu cytostatiky, imunosupresivy a ozařováním

- děti a mladiství, kteří jsou léčeni kyselinou acetylsalicylovou, jako prevence rozvoje Reyova syndromu

Očkování se dále doporučuje osobám nad 65 let věku, které nepatří do některé z výše uvedených skupin, osobám vystaveným vysokému riziku infekce při výkonu svého povolání a osobám, které mohou infekci  do rizikových skupin zanést.

Bezplatně poskytované očkování pak vymezuje jednak vyhláška MZ ČR č.537/2006 Sb. o očkování proti infekčním chorobám, ve znění pozdějších předpisů, a rovněž vyhláška MZ ČR č. 63/2007 o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely, ve znění pozdějších předpisů. Osoby mimo definované skupiny si vakcínu hradí, nicméně některé zdravotní pojišťovny již pro své klienty nabízí možnost úhrady protichřipkové vakcíny v rámci různých bonusových programů.

Nedílnou součástí preventivních opatření je i zdravotní výchova.

b)  represivní

K opatřením při výskytu náleží hlášení onemocnění, včasná domácí izolace a léčba, chemoprofylaxe u starých osob a osob jinak zdravotně stigmatizovaných (totožnými preparáty jako při léčbě); při epidemii např. zamezení zbytečného předvolávání nemocných k preventivním prohlídkám do ordinací.